L'utilisation des gouttières

Dr J-C KOHAUT
Considérées comme inutiles ou inefficaces par les uns, seule technique connue de traitement du « SADAM » par les autres,les gouttières font partie de l'arsenal thérapeutique, dans le cadre du traitement des algies et dysfonctions de l'appareil manducateur. De nombreuses gouttières ont été décrites. L'étude de la littérature scientifique sur les traitements par gouttière ne permet pas à ce jour de se faire une idée vraiment précise sur le sujet. En cherchant sur MEDLINE avec les mots " occlusal splint ", on obtient 1029 articles répartis entre novembre 1972   et mars 2006 , le premier article s'intitule simplement : fabrication d'une gouttière occlusale. Le plus récent se préoccupe de l'utilisation de résine particulière. Certaines ont des objectifs différents bien qu'elles aient une grande ressemblance de forme, d'autres fonctionnent de manière identique alors qu'elles portent des noms différents. Certaines sont en résine molle d'autres en résine dure. Certaines recouvrent totalement les arcades, d'autres se limitent à un secteur soit latéral, soit antérieur, etc. Faire un choix judicieux parmi tous ces modèles est chose délicate et  l'utilisation d'un modèle unique, standard, se révèlera décevante car il n'y a pas de gouttière universelle répondant à tous les cas cliniques.  Bien que l'on puisse trouver des caractéristiques communes aux gouttières, leur situation en bouche (maxillaire ou mandibulaire), le recouvrement partiel ou total, l'épaisseur (gouttière fine thermoformée ou gouttière en résine acrylique cuite), le port nocturne ou continu, la position mandibulaire qu'elle impose (position d'occlusion initiale ou position dite corrigée), font que les conséquences cliniques sont totalement différentes aussi bien sur la symptomatologie que sur la gestion de l'" après gouttière " à moyen et à long terme.  En fait le seul point commun de ces artifices réside dans leur placement entre les dents. Une bonne définition est toujours difficile à élaborer, mais on peut dire que les gouttières sont des dispositifs intra oraux, à priori réversibles, ayant des répercussions mécaniques, physiologiques et psychologiques servant de traitement symptomatique ou de phase initial dans certains traitements de l'occlusion. Par exemple,la gouttière de décompression, ou d'abaissement, est particulièrement indiquée quand il existe une douleur inflammatoire bien centrée sur une articulation. Cela se rencontre principalement dans le cas de luxation discale irréversible en phase aiguë ou dans certains cas plus anciens qui restent cependant douloureux à l'effort. A chaque fois qu'une souffrance articulaire est bien mise en évidence, il convient de mettre au repos l'articulation. Il faut protéger l'articulation comme cela se fait pour n'importe quelle autre articulation du corps humain. La gouttière se présente comme une gouttière lisse dont le premier point de contact lors de l'élévation se situe au niveau de la dent la plus postérieur côté malade. Généralement, un port nocturne est suffisant pour diminuer, en quelques jours chez les uns en quelques dizaines de jours chez les autres, la douleur articulaire. Bien entendu, il n'existe aucune contre-indication à porter cette gouttière quelques heures dans la journée, cela reste à l'appréciation du patient. D'une façon générale, c'est le comportement neuro-musculaire nocturne qui est le plus nocif et c'est pour cela que le port nocturne est prioritaire. Une douleur articulaire étant bien souvent accompagnée de douleurs musculaires associées (contractures musculaires environnantes du côté malade), la prescription d'un myorelaxant les premiers jours suivi de kinésithérapie est toujours bénéfique. La surélévation sur la ou les dents les plus postérieures entraînent exceptionnellement, des douleurs sur les dents antagonistes. En revanche, chez certains patients qui grincent avec une amplitude assez forte (ce qui reste assez rare dans la mesure où, le plus souvent, nous avons à faire à des patients qui serrent leurs dents), il faut prévoir une cale assez large dans le sens vestibulo-lingual. En effet, lors d'un mouvement excentré ou dans une position de sommeil latéralisée, le patient " tombe " littéralement de sa gouttière ce qui produit l'effet inverse de celui désiré. Il convient également de noter que l'efficacité de ce type de gouttière est meilleure chez les hypo- et normo-divergents que chez les hyper-divergents. La rotation postérieure de la mandibule a tendance à diminuer l'effet recherché de décompression postérieure. Si le principe d'une augmentation de la verticalité postérieure s'avère manifestement efficace du côté " malade ", la compression engendrée sur l'autre articu lation peut créer des problèmes (apparition de quelques claquements, sensation inconfortable..). Dans ce cas, il convient de réaliser une décompression bilatérale qui peut s'avérer moins efficace : le port de la gouttière pourra donc être prolongé. Enfin, il faut noter une remarque qui revient parfois, le matin, après avoir enlevé sa gouttière : le patient parle souvent de " flottement " occlusal, traduisant ainsi l'absence relative de contacts postérieurs pendant quelques secondes à quelques minutes. Il faut lui expliquer ce phénomène qui confirme d'une certaine manière le mode de fonctionnement de la gouttière. Ainsi la gouttière de décompression rend des services particuliers et présente parfois des inconvénients spécifiques , chaque famille ou modèle de gouttière mérite d’être étudié de la sorte.